Le Suap en état d'urgence

Santé - Le 10 septembre 2018

Dans les casernes, une impression domine aujourd’hui : celle de ne pas faire les missions pour lesquelles la plupart des sapeurs-pompiers se sont engagés. La tendance n'est pourtant pas nouvelle : en 1998, 54 % des interventions étaient déjà dédiés au Suap (secours d'urgence aux personnes). Depuis, tout s'accélère, et cette proportion atteint aujourd'hui 84 %. Dans le même temps, le nombre total d'interventions a augmenté de plus de 30 %, le nombre de feux a diminué de 12 % et les interventions diverses de 50 %. L'avenir des sapeurs-pompiers est donc bien plus dans la cellule d'un VSAV que derrière une lance. Les causes, multiples, laissent présager la poursuite de cette tendance. Parmi celles qui ont le plus d'impact, on retrouve le vieillissement de la population ou la baisse de l'offre médicale. Sur ce premier point, le maintien à domicile le plus longtemps possible des personnes âgées a un impact important sur les SP, occasionnant des interventions qui vont des relevages simples, parfois à répétition, à de la traumatologie, des affections médicales ou de fin de vie.

Démographie médicale

« Aujourd'hui, ces missions ont pris une telle place dans le Gers qu'un VSAV pourrait être y affecté exclusivement, explique le colonel éric Meunier, directeur du Sdis 32 et auteur d'un mémoire traitant de ces difficultés. Le monde de la santé a pris un virage ambulatoire. On transporte vers un plateau spécialisé, où l'on fait un bilan initial avant un retour à la maison. Le but est de passer le moins de temps possible dans le service compétent, en médecine ambulatoire, moins de 12 heures si possible. Le suivi médical est ensuite assuré à domicile par le médecin traitant. Mais pour que ce système fonctionne, il faut des médecins généralistes... » Or il y a déficit. « On a plafonné le nombre de médecins dans les années 70 en partant d'une théorie américaine, dite de la “demande induite”, qui stipulait que la baisse de l'offre de santé occasionnerait une baisse de la demande. En clair, plus il y a d'attente, moins on consulte. Résultat : avec la règle du numerus clausus, c'est comme si on n'avait pas formé de médecins pendant 15 ans, soit 123 000 praticiens en moins ! Et dans le même temps, la France compte 14 millions d'habitants en plus. » En conséquence, le pays fait venir de nombreux praticiens formés à l'étranger, mais le résultat est insuffisant. « Les déserts médicaux concernent aussi bien les 18^e et 19^e arrondissements de Paris que la Seine-et-Marne ou les zones rurales ! Autre phénomène : un quart des nouveaux médecins n'exercera jamais auprès des patients. Les raisons sont diverses : départ vers des postes administratifs, vers le journalisme médical, etc. Les autres causes de ces pénuries sont nombreuses : hyperspécialisation des médecins, qui nécessite plus de praticiens, liberté d'installation, qui crée des déséquilibres géographiques, et fait que la médecine générale, qui propose 42 % des places, n'est choisie que par 15 % des diplômés. Choix libre de certaines spécialités qui aboutit à des aberrations : on a ainsi en région PACA plus de chirurgiens esthétiques que dans tout le Royaume-Uni... ». La pratique de la médecine générale a changé elle aussi. Les horaires sont plus réduits qu'avant : un médecin généraliste qui part à la retraite et qui travaillait 90 h par semaine doit être remplacé par deux, voire trois médecins qui font 39 h. « Aujourd'hui, les médecins généralistes ne font pour ainsi dire plus de visites à domicile, en partie suite à des politiques de santé, poursuit le médecin colonel Didier Pourret, médecin-chef du Sdis 01. Par conséquent, beaucoup de ces patients se retrouvent aujourd'hui à l’hôpital, y compris pour de simples examens. » « On confie à ces médecins des missions de plus en plus administratives, reprend le colonel éric Meunier. Dans le Gers, on demande par exemple des ECG aux enfants dès 12 ans pour la pratique du rugby, et ce tous les 2 ans... »

Samu en effritement

Dans certains secteurs, les hôpitaux manquent de ressources. Et les pompiers doivent prendre le relais. Exemple à Clamecy, dans la Nièvre. « En cas de départ Smur, il n'y a plus d'urgentiste à l'hôpital, et nous devons transporter la victime à Auxerre ou à Nevers, ce qui double la durée d'intervention, témoigne le colonel Emmanuel Ducouret, DDSIS 58. Concrètement, au lieu d'avoir 9 SPV d'astreinte sur Clamecy, je dois passer à 12 pour armer un VSAV supplémentaire et assurer les secours durant les temps d'indisponibilité des ambulances qui transportent. Et en parallèle, les pompiers de ce CS ne pourront plus monter des astreintes d'une semaine vu les temps d'intervention de nuit, pour ne plus faire que 2 jours. Cela signifie que l'on va devoir augmenter l'effectif du CS, et le faire  passer à 70 SPV contre 50 aujourd'hui. » De lourdes conséquences pour la suppression d'un poste de médecin... Dans le secteur de la sous-préfecture de Château-Chinon, l'antenne Smur a été supprimée. « Outre les délais plus importants pour avoir un médecin, la raréfaction de cette offre fait que l'on part en intervention en VSAV avec une demande de bilan rapide afin de confirmer l'engagement du Smur, alors qu'il était nécessaire dès le départ... » Autre région, autres conséquences : dans l'Aude, la fermeture partielle du Smur de Quillan durant le mois d’août a été « compensée » par une VL infirmier sapeur-pompier, qui prenait les départs en lieu et place du Smur. « La création d'une spécialisation en médecine d'urgence exclut de fait les médecins qui n'en sont pas titulaires », ajoute le Dr Didier Pourret. Cette spécialisation réduit encore le nombre de médecins pouvant assurer les secours. Une pénurie qui est contournée localement par la création de « centres de soins non programmés », pouvant être tenus par des médecins non urgentistes, et où se retrouvent les patients qui vont habituellement aux urgences... La tendance à la spécialisation touche tous les secteurs médicaux, et réserve les différentes pathologies aux médecins spécialistes. « Par le passé, j'ai eu à traiter des OAP à domicile. C'est aujourd'hui impensable », explique-t-il.

Questions d’argent

Le colonel Éric Meunier reprend : « Un autre problème est lié directement au fonctionnement de l’hôpital, qui est payé à l'acte. » En clair, plus il y a d'entrées, plus l’hôpital gagne d'argent. « Outre le fonctionnement des urgences, qui ont intérêt à “faire des entrées”, les Smur tirent parfois avantage à partir en intervention dans certains secteurs où ils sont menacés, afin de garder les moyens dont ils disposent. » Quant au problème de la régulation médicale, « les régulateurs ont un métier très complexe et exposé, avec une responsabilité très lourde. Mais on peut se demander l'intérêt d'une régulation médicale, réalisée par un médecin, si en fin de compte on doit tout transporter. » La fidélisation des médecins urgentistes est un autre défi. « Pour compenser le déficit, on embauche des médecins contractuels, “mercenaires”, qui coûtent 2 000 à 3 000 euros par garde de 24 h, contre 800 euros habituellement. Aujourd'hui, il manque 150 médecins urgentistes dans la région Occitanie, et ce déficit est encore plus grand dans la région voisine, la Nouvelle-Aquitaine. » Du côté des transporteurs privés, « l'impromptu pose problème, constate le Dr Pourret. Car leur objectif, et ce n'est pas péjoratif de dire cela, est de faire des bénéfices. Or, mettre de garde une ambulance privée n'est que très rarement rentable. Sur Bourg-en-Bresse par exemple, le seuil de rentabilité est de six interventions par jour et par ambulance. » éric Meunier poursuit : « Le coût des gardes de nuit et de week-end représente 143 millions d'euros par an en France, sans parler de l'indemnisation des départs. Une intervention de nuit coûte ainsi 539 euros en moyenne pour une AP, alors que l'on nous paye 122 euros pour la même sortie. Il faudrait donc basculer ces gardes à des horaires ouvrés, là où l'on manque de SP pour armer les engins. Cela a été fait dans d'autres départements, aboutissant à une baisse de 30 % des interventions en VSAV. » « Les carences ne constituent pas le cœur du problème, dans une activité qui est en augmentation dans sa globalité, pense le Dr Patrick Hertgen, médecin-chef du Sdis du Nord et vice-président de la FNSPF. Mais il est clair que leur organisation n'est pas satisfaisante. Actuellement, c'est celui qui paye, le Samu, qui décide si c'est payant ou non, et ce n'est pas acceptable. La FNSPF propose depuis plus d'un an au ministère de la Santé que les SP puissent refacturer a posteriori, en particulier si l'intervention consistait uniquement en un transport sanitaire. Nous étions sur les lieux, nous nous sommes donc bien déplacés ; mais le Samu refuse, prétendant que nous remettons en cause leur travail de médecin, ce qui n'est pas le cas car on sait très bien que leur métier est délicat et que l'on ne peut pas tout deviner à l'avance sur la foi de ce que racontent les requérants au téléphone. »

Le grand écart des pompiers

Parmi les autres facteurs, on trouve aujourd'hui une méconnaissance du fonctionnement du système de soins. « Les gens ne savent plus quand contacter le 15, le 18, leur médecin traitant, ou aller aux urgences, constate le Dr Didier Pourret. Ils ont donc la réaction la plus simple : ils téléphonent, pour avoir une prise en charge immédiate par une ambulance gratuite. » Illustration de cette attente de réponse immédiate : quelques jours auparavant dans l'Ain, une famille avait téléphoné au CTA pour que les secours prennent en charge leur fille qui faisait une crise de nerfs. Déboutés de leur demande, ils sont venus au centre de secours demander des explications. Dans le Gers, des requérants demandaient quant à eux « un taxi rouge » aux opérateurs du CTA.Le colonel éric Meunier fait un résumé de la situation actuelle : « Finalement, d'un côté les familles ne transportent plus, tout comme les chefs d'entreprise qui craignent des problèmes d'assurances, et les taxis et les ambulances privées se dirigent vers le transport non urgent. à l'opposé, le Samu ne gère pas totalement l’extrême urgent. Dans le Gers par exemple, il n'a pas de vecteur de transport. Nous devons donc faire le grand écart, et réaliser aussi bien l'urgent couché, que l'urgent assis et le non-urgent, assurant ainsi tout ce qui ne peut plus l'être par les autres services en plus de nos propres missions. Aujourd'hui, nous transportons l'équivalent de 4,35 % de la population française par an. C'est deux fois plus qu'il y a 10 ans. Tout cela crée une tension dans le “système sapeur-pompier“. 10 % du total de nos missions dans le Gers sont du domaine de l'assistance et du transport. Cette augmentation d'activité, couplée à une baisse du nombre de SPV, aboutit à une augmentation de la sollicitation de 67 % en 25 ans. »

Le Suap, une mission partagée ?

Un effet de ciseau qui répond aussi à la question : « à qui revient la mission du Suap ? » Car si l'incendie est une mission exclusive des sapeurs-pompiers, le Suap est une mission partagée, au regard de l'article 1424-2 du CGCT. « Mais dans les faits, ce n'est pas le cas, constate le Dr Hertgen, et 90 % des missions de Suap sont assurés par les sapeurs-pompiers ». De quoi inciter à s’interroger, comme d'autres pays ont su le faire il y a quelques années, sur la structuration de cette mission.

Par Thomas Bex

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