Les sapeurs-pompiers peuvent être amenés à intervenir dans plusieurs situations où la victime est une femme enceinte. Malaise, AVP, hémorragie génitale, menace d’accouchement… les situations sont multiples et laissent parfois les secouristes dans le doute quant aux gestes à effectuer. Conseils et astuces.

Texte > Anne-Cécile Lanquetin, SPV au CSP de Romorantin-Lanthenay (41), ISPV au SSSM du Sdis 41, sage-femme au CH Romorantin. > spmag952 décembre 2003

Lorsqu’une femme enceinte doit être transportée en VSAV, le principe de base consiste à installer la victime sur le côté gauche de préférence dès lors que la grossesse se voit (> à 4 mois de grossesse environ). Cela permet d’éviter le syndrome de compression de la veine cave inférieure, nommé également « effet Poseiro ».
Si la femme enceinte ne se sent pas bien dans cette position, il faut lui proposer de se mettre sur le côté droit, sinon la laisser sur le dos avec un drap roulé installé sous la fesse droite pour libérer les gros vaisseaux (aorte et veine cave).
En cas de choc ou de chute sur le ventre (AVP) ou de malaise, une consultation à la maternité est souhaitable. Il est alors intéressant de se mettre en relation avec le Samu pour savoir si le transport se fait via les urgences ou directement vers le service de maternité.
En cas d’hémorragie génitale, il faut médicaliser le transport. Celui-ci doit se faire rapidement et directement vers la maternité. La femme enceinte sera installée sur le côté gauche (surtout après 6 mois de grossesse) et sous oxygène (6 l / min. minimum). Autant que possible, il faudra par le biais de pansements américains, linges, draps mis entre les jambes de la femme, récupérer les saignements afin que la maternité en dispose pour les peser et les analyser.
En cas de convulsions, le transport sera médicalisé et la femme sera allongée sur le côté gauche sous oxygène. Les convulsions chez la femme enceinte peuvent être le signe d’une grave affection due à la grossesse qui doit être prise en charge très rapidement. La vie de l’enfant et celle de sa mère sont alors en jeu.

La menace d’accouchement

En France, environ cinq accouchements sur mille ont lieu à domicile ou sur la voie publique. Les sapeurs-pompiers peuvent donc être amenés à intervenir lors d’un accouchement. Il peut se faire en leur seule présence, en attendant l’arrivée d’un médecin privé ou du Smur.
L’imminence de l’accouchement est appréciée par le score de Malinas. Ce score est évalué par le médecin régulateur qui peut demander aux sapeurs-pompiers de le préciser une fois sur les lieux, ces derniers étant souvent plus objectifs que la femme qui a mal ou son mari qui panique… .

Les gestes à faire

Si un accouchement doit avoir lieu en présence des sapeurs-pompiers, les « anciens » aborderont peut-être cette situation avec plus de sérénité, puisque le sujet était traité dans le programme du BNS. Actuellement, l’accouchement n’est plus abordé dans l’AFPS ou dans le CFAPSE, mais dans le module complémentaire SAP 2. Avec les « moyens du bord » (lit, chaises, brancard), la femme est allongée en position gynécologique, les fesses dans le vide et les cuisses repliées sur elle. Lorsque la tête se présente à la vulve, le seul « travail » du secouriste est alors de soutenir la tête de l’enfant et d’encourager la femme à poursuivre les efforts d’expulsion pendant les contractions. En aucun cas, il ne faut tirer sur la tête de l’enfant pour faire sortir le reste du corps, ni même retenir pour empêcher la tête de sortir.
Il est possible de faire respirer la femme dans le masque à O2 (6 à 8 l / min.) entre les contractions, mais pas pendant les efforts expulsifs. Si ce n’est pas la tête qui se présente mais les fesses (position du siège décomplété) ou les pieds (position du siège complet), il ne faut surtout pas toucher à l’enfant tant qu’il n’est pas sorti tout seul. En effet, le fait de le stimuler va entraîner le réflexe d’inhalation, or, comme la tête est toujours à l’intérieur, l’enfant va inhaler du liquide amniotique et risquer de se noyer. Aussi en cas de présentation par le siège, la femme doit-elle être installée en position gynécologique, ses fesses ne restant pas dans le vide pour que l’enfant ne tombe pas, mais, au contraire, les fesses posées sur un plan (brancard, table, lit…) pour que l’enfant puisse « s’asseoir ». En cas de position du siège ou de jumeaux, avertir immédiatement le Samu.

Après la naissance

Il faut évaluer l’état de l’enfant. Cette évaluation est fiable 1 minute après la naissance de l’enfant… et une minute, c’est très long !
Pendant ce temps, c’est-à-dire juste après l’expulsion de l’enfant, il faut le sécher avec des linges propres. Il importe de bien lui essuyer la tête (étant la plus grande surface chez l’enfant, cela provoque une déperdition de chaleur importante) et le reste du corps. Cela permet de le stimuler et de lutter contre l’hypothermie. Un nouveau-né peut perdre jusqu’à 0,1 °C / min. si l’on néglige de l’essuyer et de le réchauffer ! On peut alors évaluer son état à 1 minute de vie : il crie, bouge, est rose, et réagit aux stimulations.
Dans ce cas, on le laissera sur sa mère, peau contre peau, recouvert par un linge sec et chaud, sans clamper1 ni couper le cordon jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de battement dans celui-ci. Ces battements, correspondant au pouls de l’enfant et devant être > à 100 / min. peuvent être sentis en maintenant délicatement le cordon entre les doigts juste après la naissance. Lorsque ces battements ont cessé, le cordon doit être clampé à 10-15 cm du ventre de l’enfant. Pour cela, utiliser une bande stérile ou le ruban servant à maintenir les sondes d’intubation, mais ne pas recourir à du fil qui, étant trop fin, pourrait sectionner le cordon. Le cordon peut également être coupé, mais cela n’est pas obligatoire. Si ce geste est pratiqué, il importe d’utiliser un matériel spécifique (clamp2 de Bar, pince de Kocher, ciseaux ou bistouri stériles).
A 1 minute de vie, l’enfant ne crie pas, ne réagit pas aux stimulations, est pâle ou cyanosé (bleu) ? Il faut entamer une réanimation et l’aspirer doucement dans la bouche au moyen de l’aspirateur de mucosité, de préférence en manuel pour être moins agressif, le ventiler au masque et Bavu pédiatrique, et réaliser un massage cardiaque si le pouls est absent.
De fait, si l’enfant à besoin de geste de réanimation lourde (massage cardiaque), il faut alors sectionner le cordon après l’avoir clampé pour pouvoir installer l’enfant sur un plan dur mais chaud (mettre un coquille partiel ou une attelle de jambe à dépression recouvert d’un linge propre sur le plan de travail pour isoler l’enfant du froid). Le cordon est clampé entre deux pinces de Kocher ou deux clamps de Bar, à 10-15 cm du ventre du nouveau-né et à 2 cm l’une de l’autre. La section s’effectue entre les deux pinces. Ce geste doit se faire de façon très propre (gants, pinces, compresses et ciseaux stériles), sinon il y a risque de tétanos pour l’enfant. En cas de nécessité absolue de couper le cordon mais sans que l’équipage ne dispose du matériel nécessaire, il est possible d’employer une petite bande ou un cordon pour clamper le cordon, et d’utiliser des ciseaux non stériles pour le sectionner. Il est alors impératif d’avertir l’équipe médicale pour que ce bébé soit vacciné dès que possible contre le tétanos et pris en charge en connaissance de cause.
Il est également nécessaire de bien contrôler l’efficacité du clampage, sinon l‘enfant risque une hémorragie par le cordon.
La délivrance correspond à la sortie du placenta. En règle générale, il ne faut pas toucher au cordon qui sort du vagin jusqu’à l’arrivée à la maternité. Si le placenta venait à être expulsé spontanément, il faut le conserver (sac, cuvette…) et le faire suivre à la maternité avec la mère et l’enfant pour qu’il soit examiné. Il peut y avoir une petite phase hémorragique chez la mère après l’accouchement. Elle est normale si elle est inférieure à 30 secondes. Si elle perdure plus, prévenir le Samu et suivre les consignes qui seront alors données.

Le nouveau-né

Le risque majeur pour un nouveau-né est le refroidissement (- 0,1 °C / min.). La couveuse optimale reste la mère, mais uniquement en peau à peau. Il ne faut donc pas envelopper l’enfant dans un linge pour le mettre sur sa mère, mais le mettre nu une fois bien séché sur la poitrine nue de sa mère et ensuite les recouvrir d’un linge. Si l’enfant naît prématuré (< 36 semaines d’aménorrhée – sans règles – ou 34 semaines révolues de grossesse) c’est-à-dire 1 mois avant la date prévue d’accouchement, il faut prévenir le Samu qui pourra, le cas échéant, faire intervenir une équipe de Smur pédiatrique plus spécialisée. La prise en charge reste la même : réchauffer et gestes de ranimation si une des fonctions vitales est atteinte.

Trucs et astuces

• Ne jamais utiliser le capteur de saturation en O2 adulte pour un nouveau-né (risque de brûlure importante).
• Pour maintenir l’homéothermie (température normale) chez un enfant prématuré ou un enfant à terme que l’on ne peut laisser en peau à peau sur sa mère, on peut le mettre dans un sac en plastique transparent type sac congélation (sauf la tête !). Cela a un avantage : le sac transparent permet de contrôler la couleur et les mouvements respiratoires de l’enfant tout en le maintenant au chaud, ce que ne permet pas la couverture de survie.
• Pour réchauffer du linge, afin d’essuyer et réchauffer l’enfant, on peut mettre les serviettes quelques secondes au four à micro-ondes ou utiliser un sèche-cheveux. Ne jamais diriger l’air d’un sèche-cheveux directement sur l’enfant. Bien contrôler la chaleur des serviettes avant de les mettre au contact de la peau de l’enfant pour ne pas le brûler.
• Rester calme, la majorité des accouchements à domicile ou sur voie publique se passent très bien !

Matériel à prévoir

Voici une liste de matériels spécifiques à prévoir dans le kit d’accouchement :
• 2 clamps de Bar ou pinces Kocher stériles (pour clamper le cordon) ;
• 1 paire de ciseaux ou bistouri stérile (pour couper le cordon) ;
• compresses stériles ;
• dosettes d’Hexomédine® ou Chlorhexidine® (le nouveau-né ne doit pas être en contact avec de la Bétadine®) pour nettoyer la vulve et les cuisses de la mère et la section du cordon si elle est indispensable ;
• gants stériles (1 paire pour le secouriste s’occupant de la mère, 1 paire pour le secouriste s’occupant de l’enfant) ;
• grands pansements absorbants (à installer sous les fesses de la mère pendant l’accouchement et pendant le transport, un accouchement étant souvent très salissant pour un VSAV) ;
• petit bonnet en jersey tubulaire (pour le bébé) ;
• linges stériles ou très propres (pour sécher et réchauffer l’enfant).